2008年08月13日(水) 18時41分

＜医療事故＞「ヒヤリ・ハット」事例が２０万件超　０７年（毎日新聞）

　厚生労働省の関連団体の日本医療機能評価機構（東京都）は１３日、０７年の医療事故報告の収集結果をまとめ、事故の一歩手前の「ヒヤリ・ハット」事例が初めて年間２０万件を超えたと発表した。うち４分の１以上が調剤など薬に関する事例で、ミスに気付かなければ患者の命にかかわる危険があったケースも１０００件以上あった。

　同機構は「注意喚起の医療安全情報を出した後に同様の事故が繰り返されるケースも目立っており、医療機関は事故情報をもっと活用してほしい」と話している。

　事故情報収集は同機構が０４年１０月から取り組んでいる。０７年に規模や地域別に抽出した全国２４０病院から報告があったヒヤリ・ハットは、前年より１万３６０７件多い２０万９２１６件。内訳では（１）薬の処方、準備、調剤（２７％）（２）医療器具（チューブ類など）の使用・管理（１７％）（３）療養上の世話（９％）−−の順に多く、当事者は看護師が７３％を占めた。

　全体の６５％はミスがあったが患者に影響はなかったケース。逆に３６８９件は事前にミスに気付いたが、見過ごされていれば患者の生命に影響した可能性があり、うち１０５９件が薬の関係だった。

　薬のヒヤリ・ハットは準備段階での薬剤名や量の間違い、投与中の点滴速度間違いなどが多く、同機構は「薬剤師、看護師、医師らの役割分担が複雑なため、ミスが起こりやすい」と分析している。

　一方、０７年に実際に起きた医療事故は、報告義務のある２７３病院から前年より３０件少ない１２６６件の報告があり、うち死亡は１４２件だった。【清水健二】

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