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ヒヤリ・ハット事例の内訳
０４年１０月から始まった国の医療事故報告制度の一環として、事故防止に役立てようと同機構が大学病院など２４９の病院や診療所の協力を得て調査している。
それによると、昨年１年間の報告数は、計１８万２８９８件。薬の種類や量を間違えるなど「処方・投薬」に関する事例が最も多く、全体の２６．０％に上った。次いで、栄養補給のためのチューブ接続など「ドレーン・チューブ類の使用・管理」（１６．２％）、入浴や移動などの「療養生活」（１２．９％）など。「手術」は１．５％だった。
具体的には、新生児が入る保育器の電源をいったん切った後で、再起動の手順を間違えたために保育器内の酸素濃度が下がった▽天井からつり下げ式の点滴をつり下げる金具が患者の上に落ちた▽全身麻酔の機器のトラブルで、手術中に患者の麻酔が覚めたために静脈麻酔で対応したなどの例があった。
職種別では、看護師が７６．７％で最も多く、医師は４．３％。また、配属年数ごとに見ると、最も多い１年未満（２４．８％）から３年目までで全体の約半数を占めた。
医療事故に関する調査では、報告義務がある２７２の医療機関のうち、１７６施設から計１１１４件の報告があった。一方で、全く報告がない施設も９６に上っており、同機構は「ささいな事例だからと報告しないケースがあるかもしれない」として、報告の徹底を求めていく方針だ。