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当時の通産省はこの時点で、事故原因をめぐる重要な情報を得ていながら、その後の対策に生かせなかった。また、パロマ側の再発防止策も機能しなかったことになる。
経産省などによると、92年1月、奈良県王寺町のアパートで2人が死亡し、2人が軽症を負う事故があった。その4日後には神奈川県横須賀市のアパートでも2人が軽症を負った。さらに4月には札幌市でも2人が死亡する事故が起きた。
いずれもLPガスで起きたことから、当時の通産省でLPガスを担当した液化石油ガス保安対策室はパロマ工業に口頭で事故原因の究明と報告を求めたという。
同社は同年5月に「強制排気式湯沸かし器CO中毒事故に係る再発防止策の件」とする書類を同室に提出。その中で「今回の事故は、機器の構造上、製造上の欠陥ではなく、安全装置の機能を無効にするという市場での不当な改造が行われた結果だ」とした。
同社はさらに、再発防止策を報告。(1)この機器に絞った具体的内容で、改造の禁止と改造してあるものの発見を周知徹底(2)技術講習会を実施し、年間250回、のべ約4000人の教育を予定——などとした。
さらに同年10月、業界団体「日本ガス石油機器工業会」も不正改造が明るみに出たことを重く見て同じ形式の機器の安全対策を検討。特別点検などの方針を同室に文書で報告していた。しかし、その後、再発防止策が適切に行われているかを通産省がチェックしたかについては「記録がなく、わからない」(経産省原子力安全・保安院)という。
http://www.asahi.com/national/update/0715/TKY200607150436.html