2004年08月20日(金) 00時00分

中央病院　モルヒネ１０倍投与（朝日新聞・）

　　院長もミス認める
　 県立中央病院（甲府市富士見１丁目、高相和彦院長）で昨年３月、膵臓（すい・ぞう）がんの患者に痛み止めのモルヒネを医師が処方した量の１０倍投与するミスがあったことが１９日、分かった。このミス直後、患者は声をかけると目を覚ます「傾眠」となった。患者は２カ月後、がんによる上部消化管出血で死亡した。高相院長は「病院としてあってはならないミス。だが死亡との因果関係はまったくない」と話している。

　　同病院によると、０３年３月１７日、がんで入院中の甲府市内の５０歳代の女性患者に、１回あたりモルヒネ０・０２グラムを蒸留水に溶かして服用させるべきなのに、病院内の薬剤師が誤って０・２グラムを溶かして調剤。患者は同日中に３回分を服用した。

　　翌朝、薬剤部長が処方箋（せん）と使用量を照合して、ミスが分かった。看護師が患者の様子を見ると傾眠状態になっていたが、その日のうちに回復したという。

　　患者は０２年１２月に上腹部痛で入院。膵臓のほか胃などにもがんが転移していた。入退院を繰り返し、ミス後の４月１８日にいったん退院した。患者は入院中、１日に６回分、モルヒネを服用していたという。

　　同病院では今春、患者が負担した医療費１７万円を家族に返し、見舞金として２万円を渡した。薬剤師と薬剤部長に口頭注意し、処方箋を出す方法を変えたという。

（8/20）

http://mytown.asahi.com/yamanashi/news02.asp?kiji=7608