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調べでは、患者は〇一年四月、ろっ骨裏側にある胸腺(きょうせん)にできた腫瘍(しゅよう)の摘出手術を受け、のどに人工呼吸器のチューブを挿入した。
技師は同年五月十日、患者に心電図検査をするため、上半身を起こす形になっていたベッドの状態を平らに変更したところ、患者ののどから呼吸器のチューブが外れた。
チューブは、患者のじゃまにならないように、看護師がベッドわきの支柱に巻き付けて短くしていたが、技師は看護師との連絡を怠るなどしていたため、見落としていたという。
医師数人が駆け付けて再挿入しようとしたがうまくいかず、患者は同夜、呼吸不全で死亡した。
主治医は、最初に緊急呼び出しがあった際、ほかの医師が向かったため応じず、速やかに対応しなかったという。主治医と技師は過失があったことを認めており、事故後に病院を退職。民事面では、病院と遺族の間で和解が成立している。
病院は「事故を調査した委員会からも、連絡不足だった点や、緊急時の医療体制の改善について指摘を受けた。すでに講習会を開くなどしているが、今後も、職員全体の意識を高めていきたい」と話している。 (吉田 通夫)
http://www.tokyo-np.co.jp/00/tcg/20040727/lcl_____tcg_____000.shtml