2004年05月19日(水) 00時00分

京都市立病院ミス　副院長ら謝罪チューブを手に事故の状況を説明する向原純雄副院長（中央）ら＝京都市立病院で（朝日新聞・）

　「あってはならぬ事故」

　「あってはならない事故。患者やご家族、市民のみなさんにおわび申し上げます」−−。京都市立病院に肺がんで入院していた５０代男性患者が危篤状態になった医療事故。１８日の記者会見で事故について説明した向原純雄・副院長らは深々と頭を下げた。

　　同病院によると、男性は３月に脳梗塞（こうそく）の疑いで緊急入院し、肺がんと判明。４月１６日に左肺摘出手術を受け、５月１４日から気管切開チューブで酸素吸入していた。病状が回復したことから、１６日午前１０時ごろ、担当医が酸素量を半分にするよう指示。しかし、看護師（５０）が過って鼻からの吸入に切り替える措置をし、気管切開チューブの方は試験管のふたを使ってふさいだという。チューブはふたをすれば気管をふさいでしまう構造になっており、男性は３０分から１時間程度酸素を吸入できない状態だったとみられる。

　　別の看護師が午前１１時半ごろ、呼吸停止、心停止の状態になっているのに気づき、医師らが心肺蘇生措置をしたが、男性は意識が回復せず、昏睡（こんすい）状態が続いている。

　　看護師はチューブに合うふたがなかったため、採血に使う試験管のふたを使ったという。チューブの中には、ふたをしても気管をふさがない種類のものもあり、看護師がこれと勘違いした可能性もあるとみられる。看護師は「なぜ間違えたのかわからない」と話しているという。

　　向原副院長は「院内の医療安全管理委員会で事故原因を調べ、再発防止に努めたい」と話した。

（5/19）

http://mytown.asahi.com/kyoto/news01.asp?kiji=3914