北里大病院ミス女性患者死亡研修医、薬の知識あいまい（東京新聞）

2004年05月09日(日) 00時00分

　相模原市の北里大病院（藤井清孝院長）で、不整脈になった七十代の女性患者が抗不整脈剤「リドカイン」を過剰に投与され死亡した事故で、投与した男性研修医（２５）の薬剤知識があいまいだったため事故につながったことが八日、病院側の説明で分かった。

　病院によると、患者の容体急変に備え、二種類のリドカインが用意されていた。原液を１０％に薄めた点滴専用（１０ミリリットル）と、２％に薄めた静脈注射用（５ミリリットル）で、女性には短時間で効果があらわれるように静脈注射用を半分（２・５ミリリットル）投与すべきだった。

　だが、研修医はリドカインが二種類存在することを把握しておらず、点滴用を用意するよう処方せんで指示。看護師が準備した点滴用を丸ごと一本（１０ミリリットル）投与したため、結果的に通常の二十倍のリドカインが投与され、女性は中毒死した。

　病院では研修医が処方せんを作成する場合、受け持ちの医師が書類に目を通し、サインするよう定めている。今回は受け持ちの男性医師（３１）が書類を確認していなかった。病院は研修医と受け持ちの医師の二人を三日間の自宅謹慎処分とした。

　藤井院長らはこの日行った会見で「亡くなった患者のご家族や地域、社会のみなさまに深くおわび申し上げます。研修医への教育を見直し、再発防止に努めます」と謝罪した。

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