2004年01月07日(水) 00時00分
名称似た薬で一時意識不明 山形県立病院、投薬ミス (東京新聞)
山形県河北町の同県立河北病院(千葉昌和院長)で昨年11月、通院していた同県の50代の男性に薬剤師が血圧降下剤と間違えて名称の似た血糖降下剤を渡し、服用した男性が低血糖で一時意識不明になっていたことが7日、分かった。
男性は同病院に運ばれ翌日に意識が回復したものの、体調不良で現在も入院している。
同県県立病院課によると、間違えたのは血圧降下剤「アルマール」と血糖降下剤「アマリール」。11月20日、人工透析のため来院した男性に誤って処方し、自宅で服用した男性は24日に意識不明となった。血糖値が通常の約4分の1に下がっていたという。
男性は25日に意識を回復したが原因が分からず、26日に自宅から持参したアマリールを飲み再び血糖値が下がった。同日医師が回診中に偶然薬が違うことに気付いたという。
調剤は薬剤師2人が担当していた。病院側は男性に謝罪するとともに、アルマールの取り扱いを止めて別の名称の薬に変えたり、チェック体制を強化するなどの改善策をとったという。
http://www.tokyo-np.co.jp/00/detail/20040107/fls_____detail__028.shtml