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横浜市南区の神奈川県立こども医療センター（後藤彰子センター所長）で０２年６月、乳児の腹部の手術中に、血液製剤と間違えて麻酔薬を注射し、乳児が心停止する医療ミスがあったことが分かった。乳児は約７分後に蘇生した。同病院は「神経学的な後遺症はない」としているが、心停止の原因が麻酔薬の誤注入であることを認め、家族に謝罪した。
県が朝日新聞社の情報公開請求に応じて資料を開示した。
その「事故・紛争報告書」や同病院の説明によると、０２年６月、乳児の腹部の手術中に血圧が低下したため、麻酔科の医師が血圧を高める目的で血液製剤「アルブミン液」を注射しようとした。その際、誤って麻酔薬「ラボナール液」を３ミリリットル注入し、直後に乳児の心臓が停止した。だが、この時点でも間違いに気が付かず、心停止後も誤注入を続け、計２０ミリリットルの麻酔薬を投与した。
心臓マッサージや強心剤投与などの処置をし、約７分後に心拍が再開。乳児は４日後に自発呼吸を始め、約１カ月後に退院した。手術の翌日になって残っている薬剤の量を確認し、誤注入に気が付いた。
同病院によると、麻酔薬を大量に投与すると心臓の拍動が遅くなる。今回誤注入したのと同じ量の麻酔薬で死亡する可能性もあったという。
麻酔薬「ラボナール液」と血液製剤「アルブミン液」はともに薄い黄色の液体。医師は手術前に薬剤を用意する際、事前に作ったもので、本来は廃棄すべきだった麻酔薬の残りを血液製剤と勘違いした。作った薬剤には名前を書いたラベルを張ることが院内のマニュアルで決められているが、守られていなかったという。
同病院の康井制洋副院長は「医療事故は最も信頼を失う要因だ。再発防止につとめる」と話している。(01/06 03:02)