2003年11月07日(金) 18時53分

投薬ミスで男性死亡、直接原因は処方せんの書き損ね−−東北大付属病院　／宮城（毎日新聞）

　東北大医学部付属病院（仙台市青葉区、山田章吾院長）に入院していた未成年の男性が３月、投薬ミスで死亡した医療事故で、同病院は６日、調査報告書を発表した。薬剤師が「薬を１００倍に薄める」との指示を処方せんに書き損ねたのが直接の原因だった。
　報告書によると、男性は重度の呼吸不全で入院。２月１９日に、気管支拡張薬のテオフィリン製剤を投与され、３月２６日、テオフィリン中毒が原因とみられる多臓器不全で死亡した。薬を薄めるとの記述は、医師が書いた処方せんに薬剤師が書き込むことになっている。ところが、担当した薬剤師が書き損ねたうえ、調剤後の最終チェックでも間違いに気づかなかった。
　同病院は事故を受け、処方せんのチェックと投与前の確認を別の薬剤師がするなどの改善策を実施している。【鈴木英生】（毎日新聞）

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20031107-00000005-mai-l04