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議決によると、元院長は一九九八年十二月二十一日、腹痛など虫垂炎の症状を訴えたさいたま市桜区の五十嵐麻子ちゃん=当時(9つ)=を診察し、急性腸炎と誤診。非常勤医師は同月二十六日の夜間当直勤務中、虫垂炎が進行し腹膜炎を併発して救急車で搬送された麻子ちゃんを診察、必要な検査や緊急手術をせず、点滴投与のみで常勤医に引き継いだ。元院長は同日、麻子ちゃんを引き継ぎ、虫垂炎と診断し手術を行ったが、必要な検査をせず悪性高熱症を併発させ、麻子ちゃんは同日、急性循環不全で死亡した。
同審査会は「診察が真剣に行われたか疑わしい。病院の管理体制にも問題があると思われる」と判断した。
同審査会は、同時に申し立てを受けた医師二人については不起訴相当とした。
http://www.tokyo-np.co.jp/00/stm/20030920/lcl_____stm_____001.shtml