2003年09月03日(水) 00時00分

東大病院　血管に空気　女性重体 （東京新聞）

　東大付属病院（東京都文京区）で一日行われた二十代女性に対する肝臓手術で、血しょう輸血中に誤って血管に空気を注入、女性は一時心臓停止に陥り、意識不明の重体になっていることが二日、分かった。

　同病院の永井良三院長は同日、記者会見し、「重大な事故を招いたことは誠に残念であり、患者ご本人とご家族の皆さまに深くおわび申し上げます」と謝罪。同病院は既に、警視庁本富士署に事故の報告をしており、同署は業務上過失傷害の疑いで捜査する方針。

　同病院によると、輸血は麻酔科の男性医師（４３）と男性研修医（２４）が担当した。手術開始から二十分後、医師はほかの手術の様子を見るためいったん手術室を出た。

　医師が不在の間に研修医が、輸血のポンプの回転数を上げて輸血量を増やした。その際に予備の輸血管から患者の血管に空気が数百ｃｃ混入。直後に患者は不整脈を起こし、心臓が数分間停止した。手術を行った外科医が「今日の輸血量は多めに」と指示しており、研修医が「輸血量を今すぐ増やすように」と思いこみ操作したとみられる。

　研修医はこのポンプを一度も使用したことがなく、医師は手術前に研修医に使用しないよう指示していた。このポンプは大量に輸血するためのポンプで、回転数を上げると空気が混入する危険性が高いという。

　血しょうが入ったパックがつながった輸血管には空気の混入を知らせる「空気感知装置」がついていたが、予備の輸血管にはこの装置はついていなかった。輸血装置は手術前に医師がセットしたという。同病院は医師と研修医が輸血の際、患者の血管に空気が混入する危険性について注意が足りなかったとみて、医療事故調査委員会を設置し、原因を調べている。

http://www.tokyo-np.co.jp/00/sya/20030903/mng_____sya_____014.shtml